На медицинских работников воздействует комплекс вредных производственных факторов, обусловленных контактом с потенциально опасным биологическим материалом, химическими веществами, рентгеновским или у-излучением (о проведение комплексной гигиенической оценки условий труда читать здесь). Меры защиты работников здравоохранения от факторов производственной среды необходимы.
Согласно рекомендациям ВОЗ, регламентирующим проведение мероприятий по укреплению здоровья в лечебных учреждениях, руководство лечебного учреждения несет ответственность за создание здоровых условий труда Стандарты по укреплению здоровья в больницах. ВОЗ, 2004.
В Республике Беларусь права и обязанности работника и нанимателя закреплены в Трудовом кодексе Республики Беларусь и Законе Республики Беларусь «Об охране труда». Согласно вышеназванным документам финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны труда осуществляется за счет средств работодателей, при этом наниматель обязан: выдать работникам, занятым на производстве с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, связанных с загрязнением или выполняемых в неблагоприятных температурных условиях, специальную одежду, специальную обувь и другие необходимые средства индивидуальной защиты (СИЗ), смывающие и обезвреживающие средства в соответствии с установленными нормами.
Работник в свою очередь обязан: правильно использовать предоставленные ему средства индивидуальной защиты, а в случае их отсутствия незамедлительно уведомлять об этом непосредственного руководителя; при этом работник вправе отказаться от выполнения порученной работы в случае не предоставления ему средств индивидуальной защиты, непосредственно обеспечивающих безопасность трудовой деятельности.
В охране труда используются разнообразные методы и стратегии, цель которых уменьшить опасность от вредных производственных факторов и избавить в целом от необходимости в защите. Однако в реальных условиях такое практически невозможно, поэтому система защиты от потенциально опасных агентов на рабочем месте не теряет актуальности.
Упаразднить зону риска нельзя, обуздать - можно!
Методы защиты можно разделить на три группы:
- административные (устройство и режим отделений должны способствовать предупреждению внутрибольничной инфекции и обеспечению полной изоляции пациентов, являющихся источниками инфекции);
- инженерные (инженерный контроль подразумевает использование таких технологий, как регулирование воздушных потоков, применение фильтров и различных форм изоляции, обычно применяемых для локализации или ограничения распространения опасности; зона действия данного метода пространственно ограничена);
- физическая защита (средства индивидуальной защиты). Эти группы следует рассматривать в качестве неотъемлемых составляющих общей системы защиты, направленной на достижение одной цели – сохранение здоровья пациентов и медперсонала.
К средствам индивидуальной защиты относят устройства, изделия, оборудование и системы, которые работник использует в работе, чтобы обеспечить свою безопасность и защитить здоровье от влияния одного или нескольких вредных факторов на рабочем месте. Благодаря применению защитных барьеров, отделяющих человека от опасного агента, можно достичь временного сокращения его воздействия. Однако следует помнить, что рано или поздно все химические вещества и некоторые биологические агенты пройдут или проникнут сквозь такие защитные барьеры. В зависимости от типа защитных средств и используемого материала время эффективной защиты может составлять от нескольких секунд до нескольких дней, но никакое защитное средство не может бесконечно защищать человека от воздействия вредного производственного фактора. Использование защитной одежды всегда является своего рода компромиссом между достигнутой защитой и проблемами, связанными с использованием индивидуальных спецсредств.
Основная парадигма мер безопасности строится на том факте, что любой биологический материал является потенциально опасным источником инфекции, вне зависимости от инфекционного статуса. В связи с тем, что в передаче любого инфекционного агента должен произойти его непосредственный контакт с организмом человека, основное место в средствах индивидуальной защиты отводится барьерной защите. Но, несмотря на кажущуюся очевидную легкость создания такого барьера, на практике существуют некоторые трудности.
При рассмотрении биологического фактора опасности, основная роль которого заключается в инфекционном риске заражения патогенным агентом, существенным являются различные механизмы передачи возбудителя. В условиях стационара основную опасность представляют воздушно-капельный, контактный и как его разновидность гемоконтактный путь заражения. Источники инфекции в лечебных учреждениях являются обитателями кожных покровов, дыхательных путей и кишечника человека. Этиология инфекционных возбудителей представлена широким спектром бактерий, вирусов и грибков. Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях, подчиняясь общим законам эпидемиологии, имеет ярко выраженную специфику. При этом превалирует контактный путь передачи возбудителей.
К специфическим особенностям комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с внутрибольничными инфекциями, относится вопрос организации использования медицинским персоналом специальной защитной одежды. Перчатки являются основным средством индивидуальной защиты при предотвращении контакта рук врача с кровью, т.е. при профилактике гемоконтактных инфекций, таких как гепатит В и гепатит С, ВИЧ-инфекция, имеют приоритетное значение. Во время операций резиновые перчатки, применяемые хирургами, прокалываются и частота таких повреждений колеблется от 14 до 73%, что зависит как от вида оперативного вмешательства, так и от многих иных факторов. По международным данным, не менее 15% случаев вмешательств сопровождается проколами, которые хирурги не замечают (следует отличать от повреждений, при которых хирург чувствует укол иглой на своей коже; считается, что такое происходит во время 5-6% всех хирургических вмешательств).
Соответственно каждый такой прокол опасен с точки зрения потенциального заражения любой парентерально передающейся инфекцией, в особенности с гемоконтактным типом передачи. Следует отметить тот факт, что при про-ведении различных по сложности хирургических манипуляций проколы неизбежны, что влечет за собой признание факта, что это не аварийная ситуация, а реалии оперативных вмешательств, которые требуют принятия соответствующих профилактических мер по снижению риска инфицирования врача [СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2010 г. № 109, Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 марта 2011 г. № 19 О внесении дополнений и изменений в СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здраво-охранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2010 г. № 10, Инструкция «Технология обработки белья в лечебно-профилактических организациях» № 2.1.3/3.5.5.10-22-1-2005, утвержденная постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь № 3 от 24.01.2005 г.].
Так, использование двойных хирургических перчаток с индикацией про-кола является эффективным методом снижения риска контакта биологических жидкостей с кожей. В исследовании, проведенном в 1992 году [Quebbeman EJ, Telford GL, et. al. Double gloving. Protecting surgeons from blood contamination in the operating room. ArchSurg. 1992; 127(2):213-216], было выявлено, что у хирургов, использующих только один слой перчаток, периодичность контаминации составляет 51%, по сравнению с периодичностью контаминации 7% у хирургов, использующих двойные перчатки. Также возможно применение очень прочных перчаток (на 52% толще обычной хирургической перчатки), обеспечивающих более высокую устойчивость к проколам, которые наиболее целесообразно использовать в травматологии и ортопедии, перчатки с удлиненной манжетой (39 см) для урологии, гинекологии и акушерства, хирургические синтетические перчатки из полипропиленового волокна, многоразовые (стерилизуются не менее 12 раз), защищающие от порезов, при оперативных вмешательствах на инфицированных больных, в том числе ВИЧ-инфицированных.
Такого рода нововведения в профилактическую медицину XXI века будут являться эквивалентом тех нововведений XIX века, когда хирурги начинали использовать защитные перчатки с целью асептики.
Биологический производственный фактор также может оказать негативное влияние на организм медицинских работников при передаче инфекционного агента воздушно-капельным путем. К такому роду заболеваний относятся многие инфекционные болезни (дифтерия, менингококковая инфекция, ангина, корь, краснуха, а также особо опасные инфекции, в том числе туберкулез). В данном случае правильное использование СИЗ может также исключить возможность инфицирования медицинского персонала.
Необходимо помнить, что лицевые маски должны использовать люди с симптомами инфекции для защиты окружающих, чтобы снизить количество воздушно-капельных выделений при кашле или чихании. Хотя лицевые маски создают барьер, защищающий от капель и контактной передачи вируса, они не защищают от вдыхания очень маленьких частиц, взвешенных в воздухе. Воздушно-одноразовые маски и респираторы не должны повторно использоваться; после снятия они должны быть утилизированы.
Следует особо подчеркнуть, что маски изначально не предназначены для защиты пользователя от опасных факторов, передаваемых воздушно-капельным путем. Медицинская маска создает некоторый барьер для взвешенных аэрозольных частиц и ограниченную защиту от крупных капель, однако из-за отсутствия герметичного прилегания к лицу и наличию достаточно больших микропор она создает условия для боковой протечки нефильтрованного воздуха и попаданию микрокапель, способных пройти через структуру ее волокна. Респираторы представляют собой особый тип маски, который обеспечивает необходимый уровень фильтрации и плотно прилегает к лицу, создавая должную герметизацию вдоль кромок. Однако имея в виду разную форму и размеры лица, пропорциональные соотношения носогубного треугольника, различные морфологические особенности поверхностной анатомии лица, существенным является тот факт, что респиратор может не создавать должной герметизации и инфекционный аэрозоль может свободно проникать в дыхательные пути человека, обуславливая его инфицирование. Исходя из вышеизложенного, необходимо всегда помнить, что самый хороший респиратор не даст необходимой защиты работника при плохом прилегании к контуру лица.
Волосы персонала представляют опасность, связанную как с потенциально контаминированным объектом носительства патогенной либо условно-патогенной микрофлоры, или же как потенциальный источник образования пылевых частиц (выпавшие волосы), на которых возможно последующее субстратное обсеменение. Для избежания неблагоприятных последствий рекомендовано использование медицинских шапочек, полностью покрывающих волосы.
Зачастую оно обусловлено тем, что микроорганизмы, находящиеся на коже персонала, под медицинской одеждой, способны быстро проникнуть через нее. В эксперименте, проведенном J.T. Schwartz и D.E. Homesiey, было показано, что микроорганизмы, выделенные с поверхности рукавов халата одного хирурга, в ходе операции уже через пять минут обнаруживались на поверхности простыни, покрывающей операционное поле, и с рукавов халатов других членов хирургической бригады. Таким образом, прямой контакт с поверхностью специальной одежды медицинского персонала является одним из механизмов передачи микроорганизмов в операционную рану. В связи с вышеизложенным, при организации мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций нельзя недооценивать значение применения в здравоохранении надежных средств индивидуальной защиты (медицинских халатов, шапочек, масок и т.д.).
Согласно данным исследований, проведенным на территории Российской Федерации, процедурные медицинские сестры находятся в группе максимального риска (71% из всех получивших травмы) и чаще всего они получают травмы в процедурном кабинете (47,1%) на 100 манипуляций у медицинского сотрудника приходится 17 проколов перчаток без повреждения кожи и 9 проколов перчаток с повреждениями кожных покровов.
Также необходимо еще раз напомнить, что медицинские халаты, пошитые из хлопка или других тканей, должны иметь длинные рукава, а хирургические халаты - глухой ворот. Медицинские шапочки должны полностью закрывать волосы. Медицинские маски желательно иметь с обжимом возле носа. Необходимо не забывать о соблюдении установленной в конкретном функциональном подразделении периодичности смены специальной одежды, наличия запасного комплекта специальной одежды, используемой при различных аварийных ситуациях. Администрация любого лечебного учреждения организовывает и осуществляет контроль своевременного проведения централизованной стирки специальной одежды персонала. Администрация учреждения обязана своевременно обеспечивать медицинский персонал спецодеждой и средствами личной защиты (халатами, шапочками или косынками, масками, сменной обувью) в количестве, обеспечивающем ежедневную смену. Края специальной одежды должны полностью закрывать личную (домашнюю) одежду. Волосы должны полностью закрываться шапочкой или косынкой. Нахождение медицинских работников в специальной одежде и обуви за пределами лечебного учреждения запрещается. Смена одежды в учреждениях хирургического и акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. В учреждениях терапевтического профиля - 2 раза в неделю и по мере загрязнения.
Одним из актуальных вопросов остается защита медицинского персонала при работе с кровью. Она требует современных технологических и организационных решений. Наиболее опасными для здоровья медработника остаются ситуации, связанные с непосредственным повреждением кожных покровов использованной иглой, содержащей в себе кровь пациента, попадание крови пациента на кожу и слизистые. Среди медицинского персонала крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие при выполнении «ручных» манипуляций со шприцами и иглами после выполнения инъекций, постановки капельницы на игле. Именно они представляют наибольший риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией.
В своем выступлении врач О.Л. Либман, клинический консультант отдела Медицинских хирургических систем компании BD отметила следующие основные меры защиты медперсонала при работе с кровью:
- уменьшение количества острых предметов, используемых при оказании медицинской помощи в условиях стационара;
- отказ от практики проведения внутривенных инфузий с помощью полых игл;
- переход на использование внутривенных катетеров;
- использование так называемых «устройств безыгольного доступа» - специальных клапанов, позволяющих присоединять шприц или инфузионную линию без использования иглы;
- использование безопасных внутривенных катетеров, обеспечивающих не только защиту от случайного ранения иглой-проводником, но и от попадания крови на кожу или слизистые оболочки медицинского персонала;
- предоставление в достаточном количестве индивидуальных средств защиты, позволяющих избежать прямого контакта с кровью.
Задача профессионального сообщества - сформировать общественный интерес к защите медицинского персонала. Эта задача напрямую связана с безопасностью пациента и качеством оказываемой медицинской помощи.
Необходимо изменить отношение и самих медработников, для которых эти вопросы, к сожалению, в силу загруженности не стоят в приоритете и подчас происходит недооценка риска потенциального заражения. Безопасность медицинского работника по-прежнему остается очень актуальной проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению: проведения профилактических мероприятий, наличия безопасных медицинских изделий в ЛПУ, а также четкого осознания самим сотрудником важности данной проблемы.
Одно из требований, которое предъявляется к средствам индивидуальной защиты медицинских работников - это защитная эффективность. Материал, из которого изготавливается медицинская одежда, должен быть непроницаемым для биологических агентов, то есть к проникновению микроорганизмов.
На защитной одежде, которую мы используем при инфекционных болезнях, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, число элементов (швы, карманы и т.п.) должно быть минимальным. Медицинская одежда должна быть удобна в использовании, чтобы человек мог ее сам правильно снять и надеть. Важна антистатическая характеристика, так как в некоторых тканях могут содержаться синтетические материалы, которые в силу законов физики притягивают к себе пылевые частицы, содержащие биологические агенты, в этом случае необходима достаточно прочной для проведения дезинфекции и стирки.
При работе с больными различными инфекционными заболеваниями, имеющими воздушно-капельный механизм заражения, как это часто бывает в условиях инфекционного отделения, необходимо менять маску после просмотра каждого больного.
По принципу действия средства индивидуальной защиты делятся на фильтрующие и изолирующие (используются в госпиталях при инфекциях, которые отнесены к разряду инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, где надо полностью исключить контакт с инфицированным материалом).
Одноразовая медицинская одежда и белье являются важнейшим элементом противоэпидемического режима, который позволяет эффективно предупреждать распространение возбудителей инфекционных болезней в процессе оказания различных видов медицинской помощи. Прежде всего, речь идет о высокотехнологичных хирургических операциях, оказании медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии и реанимации, а также в акушерско-гинекологических стационарах. Особенно важно поддержание противоэпидемического режима в специализированных инфекционных стационарах, где возбудители инфекционных болезней представляют постоянную угрозу как для госпитализированных больных, так и для медицинского персонала. Даже при тщательном соблюдении мер предосторожности кровь, сыворотка или другие биологические жидкости, попадая на одежду медицинского персонала, поглощаются и проникают далее вглубь, а если на теле имеются порезы или мелкие травмы, которые могут быть и незамечены, дерматиты - риск заражения вирусами гепатита В, С и возбудителями других инфекций (ВИЧ, герпес-вирусами) резко возрастает.
Кроме того, небезопасен и процесс дальнейшей обработки белья и одежды, на которую попала кровь, ее компоненты, другие выделения. Хлопчатобумажные текстильные ткани, даже многослойные, не препятствуют проникновению микроорганизмов с грязных зон чистые, а затем уже сами хлопчатобумажные изделия являются фактором передачи патогенных и условно-патогенных возбудителей. Исследования, проведенные в Великобритании, указывают на уменьшение частоты послеоперационных осложнений на 3,3% в случае использования одноразового белья по сравнению бельем из хлопкового текстиля.
Для изготовления одноразовой медицинской одежды и белья используются материалы, обладающие достаточными барьерными свойствами для проникновения микроорганизмов (бактериальная проницаемость не более 3-5%), а также отвечающие ряду требований: воздухопроницаемость; сочетание прочности и тонкости материала; устойчивость на разрыв; высокая сопротивляемость влаге; мягкость при касании; приятный контакт с телом и отсутствие побочных эффектов (раздражение, потертости, опрелости, аллергические реакции и пр.); хорошая драпируемость (способность собираться в складки).
Необходимо вспомнить некоторые уже известные вещи, находящиеся в компетенции самого работника, для более корректного использования СИЗ.
Маски могут быть двухслойные (коэффициент бактериальной фильтрации 95%) или трехслойные (коэффициент бактериальной фильтрации 98%). Маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров. Менять маску необходимо через каждые 1,5-2 часа. Однако в процессе дыхания маска может становиться влажной, в таком случае ее не-обходимо заменить на новую. Одноразовую маску нельзя использовать вторично. Использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы и вымыть руки с мылом или обработать антисептиком.
Если одноразовые маски достаточны для использования при широко распространенных инфекционных заболеваниях, таких как грипп, ветрянка, корь, краснуха, то в случае возникновения заболеваний, которые отнесены к разряду инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, применяются специальные респираторы. Они имеют высокую степень защиты и представляют собой особый тип маски, который обеспечивает необходимый уровень фильтрации и плотно прилегает к лицу, создавая должную герметизацию вдоль кромок. Если респиратор подогнан неправильно, инфекционные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути человека и обусловить его инфицирование.
Обеззараживание рук - это профессиональный долг каждого медицинского работника. На сегодняшний день кожный антисептик находится в кармане каждой медицинской сестры, а медицинские перчатки относятся к наиболее эффективному средству защиты рук от микроорганизмов. Защитные свойства перчаток зависят от материала, из которого они изготовлены.
Важной частью профилактики инфекционных заболеваний является обеззараживание рук. По статистике около 80% всех инфекций передаются через необеззараженные руки.
Так, недостатком латексных и нитриловых перчаток является то, что они не защищают от масел. Виниловые перчатки хуже защищают от лекарственных веществ. Перчатки должны быть прочными на разрыв, эластичными, чтобы могли плотно облегать руку медицинского работника и не мешали проведению медицинских манипуляций. Для специальных целей в травматологии, хирургии существуют кольчужные перчатки, которые используют при проведении оперативных вмешательств больным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.
Необходимо заметить, что от года к году появляются передовые средства индивидуальной защиты медицинских работников, которые находят широкое применение в инфекционных отделениях лечебных учреждений. Например, одноразовые медицинские халаты имеют ламинированное покрытие спереди и ламинированные рукава, что обеспечивает влагонепроницаемость и исключает загрязнение костюма, одеваемого под халат, и, следовательно, предупреждает заражение персонала возбудителями «кровяных» инфекций. Одноразовые маски «Евростандарт», по данным ГНЦ «Вектор» (г. Новосибирск), имеют коэффициент бактериального проскока менее 1%, т.е. отвечают самым строгим требованиям (по Европейским требованиям маски, используемые в операционных, должны иметь бактериопроницаемость не более 3%).
Недостатки при использовании СИЗ можно продемонстрировать на примере возникшей мировой проблемы с вирусом Эболы. Беспрецедентное число медицинских работников инфицировано Эболой. Ряд факторов могут помочь объяснить большое число инфицированного медицинского персонала. В число этих факторов входит дефицит средств индивидуальной защиты и их ненадлежащее использование, слишком малое число медицинского персонала на такую масштабную вспышку, а также сострадание, которое заставляет медицинский персонал работать в изоляторах значительно дольше, чем рекомендованное безопасное количество часов. В нескольких документированных случаях инфицирование происходило, когда незащищенные врачи бросались на помощь ожидающему пациенту, который на вид был очень болен. Для большинства врачей и медицинских сестер это первая реакция - помочь больным. Во многих случаях медицинские сотрудники находились в опасности из-за отсутствия защитных средств - отсутствовали даже перчатки и маски. Даже в специальных палатах для защиты от заражения вирусом Эболы средств индивидуальной защиты часто не хватало или они неправильно использовались.
Автор (ы): Т.М.Рыбина, Г.Ю.Кардаш сотрудники республиканского унитарного предприятия «Научно-практический центр гигиены»